超声报告书写规范.ppt

超声报告书写规范
超声科 吴圆圆

一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！
因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！
超声报告书写规范
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
教师的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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超声报告的重要性
1 重要的临床诊疗依据之一
2 医疗文件的重要组成部分
3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一
超声报告书写规范
1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。
2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）
3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。
4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。
5 检查日期、签名、必要时双签。


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文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。
规范化表格——是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。
超声报告书写规范
任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础；
但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥之及至。
超声报告书写规范
超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括：2D成像，彩色多普勒血流成像，谐波成像，3D 成像，声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。
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