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护理安全警示教育案例课件.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约24页 举报非法文档有奖
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护理安全警示教育案例
“病人以性命相托, 我们怎能不诚惶诚恐, 如临深渊, 如履薄冰。” ——著名内科教授、医学教育家张孝骞
你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和她人身体乃至生命。
发生在我们身边事
案例2:
M玉和N玉二位患者同名不一样姓, 即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉电脑诊疗单误打成N玉, 并将诊疗单贴在N玉输液患者输液瓶上, 正准备给N玉配药时因其她患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对, 根据错误诊疗单加药后, 将M玉药输给了N玉。约10分钟左右患者发觉药品不对, 护士立刻拔针, 患者无反应。
(M玉用药为阿奇霉素, N玉用药为林可霉素, 患者无不良反应。)
以上查对制度不严案例分析
依据文件报道, 给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面, 问题出现原因关键是查对制度实施不好。不认真实施多种查对制度在不良事件中占较高百分比。具体表现在用药查对不严, 在给病人输液、输血时未能将液体瓶上标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真查对, 而造成差错。
案例6: 实习护士送错标本风险事件案例分析
病例介绍;
患者A, 女性, 74岁, 因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清, 由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml, 给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物, 依据病情扩容输入红细胞悬液, 据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克B患者, 也抽了血常规标本未立刻送检。一实习护士慌忙之中取错标本将B患者标本给A患者检验, 因检验结果与化验单诊疗不符, 检验师提出怀疑, 电话通知当班护士, 经查对发觉送错标本, 后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件发生。
教授意见及点评:
此案例属于直接护理风险, 由护理人员行为所致。虽经检验人员质疑后未发生严重后果, 但经过重新抽血也给患者带来了痛苦。
此案例存在两方面问题:
(1)实习学生未严格推行查对制度, 查对概念未在脑中留下深刻印象, 未查清楚患者姓名、诊疗、检验项目急忙送走了标本。
(2)暴露出带教工作中弊端, 实习生脱离老师独自操作, 未做到带教工作“放手不放眼”标准, 违反<中国护士管理措施>第四章第十九条: “护理专业在校生进行专业实习, 必需根据卫生部相关要求在护士指导下进行。”
教授调查分析结论:
新生儿科建筑布局和工作步骤不合理, 人流与物流相互交叉; 对部分新生儿使用物品和器具采取了错误消毒方法; 医务人员没有规范地进行手卫生; 用于新生儿肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测, 发觉细菌超标严重, 有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌显著污染。是一起严重医院感染事件。
我院6—8月发生护理不良事件统计
※ 共上报15例:
给药错误5例: 33%
(其中给药延迟3例, 剂量错误1例、姓名错误1例)
自行拔针2例
输液外渗2例
标本错误2例
非计划拔管:1例
输液反应1例
自行外出1例
其她1例

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  • 时间2021-12-02
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