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甲方：______＿＿___＿＿__＿_医院地址:_____联系电话：__＿_＿ 邮政编码:_＿_＿_
ﻩ 乙方：＿＿＿＿＿ 性别:_＿＿__ 年龄：＿_＿_______身份证号码:＿_＿＿__＿__＿ 住址:_＿＿＿＿联系电话:__＿_＿ 邮政编码:_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
ﻩ (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
ﻩ 甲、乙双方就患者_____＿__＿＿ (身份证号码:＿＿＿＿_＿__＿__＿_＿_＿＿＿____＿＿＿__＿_＿____＿____＿＿)
ﻩ 于____＿ 年___＿_ 月__＿__ 日至_____ 年_＿___ 月_____ 日因诊治__＿_＿ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号_＿___＿____)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
ﻩ 1.（简述治疗经过)__＿＿__＿_____＿_＿_＿____＿_＿__＿___ 。
ﻩ 2．(患者的现状）__＿___＿＿_＿______＿_____＿_____＿＿___＿_
ﻩ ３.（是否需要继续治疗以及如何治疗)__________＿_＿＿___＿_＿_＿__＿__＿_＿ 。
ﻩ ,乙方是否同意做尸检:□同意；□不同意。
ﻩ ，如:共同委托本地医学会进行医疗事
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