延年医院医保科全套管理制度.doc

延年医院
医保病人住院管理制度
各关于科室：
医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，咱们本着“为政府分忧，为百姓解难”宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同步随着全民参保时代以及医保新年度即将到来，在为医院带来新状况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是当前摆在咱们医院工作中重中之重。结合咱们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视问题，只有管理好此类特殊群体，医院才干在医疗保险基金中占有更多市场份额，才干让参保人员“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有医保管理综合考核制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者可以得以统一。现将关于暂行办法下发各临床科室，供寻常工作、学习、照办，对违背制度规定给医院带来不良影响和经济损失人和事，按照授权照章办事，予以严肃解决。（注：本办法随上级政策变更而变更）
一、建立组织机构是做好医保管理工作保证
。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办详细负责，各个部门人员明确分工，互相配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员构成）
，除科主任、护士长主管科室医保工作外，规定各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。
二、建章立制完善管理办法，强化院内监督管理是执行好医保政策核心
：为保证政策贯彻，以便临床一线操作，医院组织关于人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保关于岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。
，加强医保动态监控。
通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制状况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区理解，对严重超定额病倒进行抽查。
，加强医保出院病人终未质控。
制定医保病人病历质控原则，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现问题，按实际状况分别按不同级别医疗缺陷解决，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上发布检查成果。
，将每月合理用药状况成果在每月医疗质量点评会上由院长向全院科主任和护士长发布。
，将各科室医保管理与费用控制状况直接与各科目的责任挂钩。
：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作人员，将医保各科审批、征询费用追溯服务即时办理，大大以便医保患者就医，节约时间。
三．在保证医疗质量前提状况下，合理控制医疗费用是医保管理目
：学习政策，掌握用药范畴，治疗项目，自觉规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。
；实行有效临床途径，将为医保患者提供最佳诊断方案。
：实行一日清单，总费用清单等。
，医保专管员对其所在科室每月医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反馈医保办。
四．组织机构及管理制度
见附件：
建议：



医保领导小组
医疗保险病人住院须知
尊敬患者：你好！
欢迎你来我院住院就诊，为了维护您合法权益，保障你消费利益，明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：
，请积极出示您医保卡，待经主管医生核对后，由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。
、证、卡相符，禁止冒名顶替，不得挂床，不得规定医师开与疾病无关药物及检查治疗单，否则费用不予报销。
，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病治疗和康复，超过规定药物目录，医疗设施范畴和支付原则。
，诊断项目、服务、设施，必要征得您或家属签字批准后方可实行，（急诊、急救等特别状况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范畴检查、治疗、手术项目和医用材料费用解决。
“一日清单”，使您明