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诊断报告书写规范
第一章 诊断报告书写常规
一、诊断报告书写规范是诊断质量最后反映：
医学服务涉及人生命与健康，其服务质量重要意义是不言而喻。为此，医学管理
学就提出了质量保证与质量控制种种规范与办法。发达国家医学质量保证，质量控制是
由政府关于部门与医学学术团队共同实行。从国内近年来实践看，也是由政府部门施加
一定行政影响，并组织关于医学团队制定统一质量保证与质量控制规范与实行办法，
并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像诊断质量。从一份规范诊断报告书中可以看得出使用
设备是什么，检查操作技术或程序是如何，诊断者观测与否全面，以及诊断思路与否
对的等等。因而，咱们以为在逐渐完善医学影像学质量保证或质量控制进程中，第一步要
走路就是诊断报告书规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告格式
医学影像学诊断报告书格式是一种形式，它反映内容必要要符合质量保证与质量控制规定。纵观当前国内、国外诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简限度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，咱们以为医学影像学诊断报告书格式应涉及如下5项。
1、一股资料，往往是表格式。逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI
号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查办法或技术。、
3、医学影像学体现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书内容：
规范化医学影像学诊断报告书五个项目所涉及内容各不相似，但却有一定联系，它们与报告形式是统一。咱们将每一项目应书写内容，建议如下。
1、普通资料：各家医院可以依照各种不同设备医学影像学科详细状况设计各自表格，但必要是能精简地概括辨认病员标志、检查规定、目与简要临床状况或诊断。报告书写者应逐个填写。咱们建议检查号提成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”合用于较大医院。如该院放射科还涉及超声与核素成像，也可再加上相应编号。这是由于放射科技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几种如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号。
患者姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了辨认病员用，对于同名同姓患者，
可依照住院号或门诊号，以及送诊科室不同而加以辨认。
2、检查名称与检查办法或技术
对于规模较小医院放射科（指二类乙级医院如下原则医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。此类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面常规，但有科室人员互相默契常规。例如会诊单上写
“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上原则医院规模较大放射科，在报告中须增长“检查办法”或“检查技术”一项。此类科室开展项目诸多，新开展项目浮现且科室主治医师以上医师较多，各人惯用检查技术也许不一致，这些状况应在“检查办法”一项中有所阐明。老式检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其他临床医师也懂得是怎么回事，故在“检查办法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查办法”或技术作一交代。
3、医学影像学体现
过去普通平片与较简朴造影检查，摄片数目较少，多主张对其体现作较全面描述与
讨论。例如对正常胸部正位片，规定对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与
胸廓软组织进行较详细描述。固然也有少数医师只在医学影像学体现项下书写“心、肺、膈
无异常”一句，同步在“医学影像学诊断”项下书写相似结论，咱们以为这样书写不规范。
当前不少检查项目观测内容诸多，如 CT增强前，后扫描层面往往甚多，同一层面还可采用不同窗位进行观测，书写报吉医师不也许也无必要对所观测过所有内容作所有阳
性或阴性论述。依照当前状况咱们以为在“医学影像学体现”项目中应涉及如下三方面
内容，而书写繁简限度可由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊断所规定内容：即阐明有无临床所疑疾病种种体现或征象，如有者则应对所浮现病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应当或也许浮现而未浮现体现阐明“未见”。此外还应对疾病定位与定性关于体现或征象阐明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要描述。
（2）临床规定（即临床所疑疾病）以外阳性发现。（a）意外或偶尔发现“临床所疑疾病”以外疾病征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶尔发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异体现；（c）成像