护理 质量安全管理制度.docx

护理_质量安全管理制度10 / 51
护理质量与安全管理小组
组 长：迟艳斌
副组长：丽霞
成 员：王玲玲
白伟
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护理质量管理制度
1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题与时反馈。
3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士长。
4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。
5、将质量检查结果与时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。
6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式与时汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考与护士长管理考核重点。
护理安全检查制度
1、各级护理人员必须高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。
2、护理部每月检查一次，科室每周检查一次，每逢节假日增加一次检查。
3、检查中要与时发现问题，并提出整改措施和解决办法。
4、主要检查容：
(1)人员在岗情况。
(2)履行职责情况。
(3)贯彻各项规章制度情况，重点检查查对制度，交接班制度，分级护理制度等。
(4)检查疗区管理情况，重点查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。
(5)检查急救设备是否完好。
(6)检查急救药品是否齐全，有无过期。
(7)检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。
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安全管理制度
1、工作时动作轻，不得大声呼唤，讲话要低声，只限对方能听到即可。
2、护士在无菌环境下操作，禁止他人进入，以防物品丢失与污染室环境。
3、工作人员必须穿软底鞋，禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。保持病房肃静。
4、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。
5、严格执行探视陪患制度。
6、室电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。
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患者告知制度
1、住院患者入院时，护理人员应告知《护理安全告知书》的相关容。
2、各护理单元应结合自身专科特点，与时增补护理安全告知容，并将其写入《护理安全告知书》中，或增设专科护理安全告知书。
3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知与沟通(如胃肠减压等)，取得理解和配合。如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。
4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空(漏)项。
5、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明(已签署的《患者授权委托书》)。
6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。
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医嘱执行制度
1、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效：临时医嘱24小时有效，有的需要即刻执行，一般只执行一次。
2、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。
3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处置本上，转抄完毕，在执行栏填写执行时间并签全名。
4、医嘱下达后一小时护士转抄完毕。
5、转抄和整理时，必须准确，不得涂改。如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。
6、医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可施行，但仍需与时由医生补写在医嘱单上。
7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者。
8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线。并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。
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9、停止医嘱下达后一小时护士执行完毕，填上执行时间并签全名。
10、出院、死亡应在医嘱栏写明时间，并签全名。
11、需做试敏由医生开临时医嘱，执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。
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重要护理操作告知制度
1、对高难度、风险性有创操作，实施