新型农村合作医疗调查问卷.docx

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新型农村合作医疗调查问卷
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新型农村合作医疗调查问卷
新型农村合作医疗调查问卷
为了了解本地新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及你对新型合作
医疗制度的了解和看法，为农村合作医疗制度的完善提供依据， 对当地居民进行
新型农村合作医疗知识问卷调查。
被调查者信息
姓名：

性别：

年龄：
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家庭住址：
联系方式：
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一、 选择题：
1、你认为你自己的身体状况怎么样？〔 〕
A、好 B、一般 C、较差 D、很差
2、你是自愿参加新型农村合作医疗了吗？ ( )
A、是的 B、不是
3、参加新型农村合作医疗后，你到医院看过病吗？ ( )
A、看过 B、没有看过
4、如果你或家人生了病，一般选择怎么地方看病？ ( )
A、个体医 B、村医 C、卫生院
D、县级医院 E、市级医院
5、你或你的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因： ( )
A．距离近 B．费用低 C．技术水高
D．效劳态度好 E．医生熟 F．其他
6、你认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？〔 〕
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，难以顺利完成所有程序

，但可以接受
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，非常方便


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7、你对医疗单位〔卫生院〕的效劳质量和效劳态度是否满意？ ( )
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A、满意 B、不满意 C、不清楚
8、你了解合作医疗政策的途径 ( )
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A．政府宣传

B．电视、报纸

C．他人介绍

D．其它
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9、你和你的家人多久接受一次身体健康检查？

〔〕
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A、半年

B、一年

C、两年

D、很少
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10、你对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？〔

〕
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A、满意 B、根本满意