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四川省生育登记表
夫妻（含再婚夫妻）生育第一个子女的；
夫妻（含再婚夫妻）生育第二个子女的；
姓名
民 族
出生日期
身份证号码
婚 姻 状 况
户 口 性 质
是否 独生子女
女 方
□是□否
男 方
□是□否
户籍地
现居住地
联系电话
女 方
男 方
现有子女情况（含再婚夫妻再婚前子女）
姓 名
性 别
出 生 年 月
出生地
身份证号码 或出生医学 证明编号
生 父 姓 名
生 母 姓 名
孕育情况
拟怀孕时间（计划怀孕但 尚未怀孕对象）
预计生育时间（已怀孕对象）
怀孕时间 年 月
预产期
年 月
申明
以上情况属实，如有虚假或隐瞒，愿承担由此产生的一切法律责 任。
男方签名年月日女方签名年月曰
备注：本表在怀孕前、怀孕后、生育后 3个月内填写。
温馨提示：为了更好为你们提供相关服务，请务必认真 负责填写相关信息。
（本表适用于夫妻直接到乡（镇）、街道卫生计生工作 机构办理生育登记）
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