门诊病历书写规范.doc

门诊病历书写规范
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。
        病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
二、            病历书写应该客观，真实，正确，立即，完整。
三、            病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。
四、            门诊病历书写要求：
1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及相关内容尤其是药品过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计：
初诊病史
①    门诊病史撰写努力争取内容完整、精要、关键突出、文字清楚易辩，药名拼写无误。
②    病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有判别诊疗价值阴性症状，但通常性阴性症状可不列举；和此次疾病相关既往史，尤其是以往出院诊疗和关键药品诊疗史要正确统计。
③    体检：要关键突出而无关键疏漏；除阳性体征外，和疾病相关关键阴性体征亦应统计。
④    试验室检验：要具体摘录以往及近期试验室检验或特殊检验结果，以资比较或引用。
⑤    诊疗：应主次排列，努力争取完整全方面，要严格区分确定/不确定或尚待证实诊疗。
⑥    处理意见：包含下列内容之一或数项。
A提出深入检验项目（及其理由）。
B诊疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药路径）
C随机（立即）会诊或约定会诊申请或提议。
D其它医疗性叮嘱。
E病休医嘱。
⑦    医师署名：签全名或盖章。
复诊病史
1、复诊病史必需项目和撰写要求标准上和初诊病史一致。
2、同一疾病相隔3个月以上复诊者标准上按初诊病人处理，但可合适简化（比如：可在一开始即提明原先确定诊疗）。
3、通常复诊病史须写明：
①经上次处理后，病人症状、体征和病情改变情况及疗效。
②初诊时多种试验室或特殊检验结果反馈（转录）。
③记载新出现症状或体征（包含诊疗后不良反应）。
④依据新近情况提出深入诊疗步骤和处理意见。
⑤补充诊疗、修正诊疗或维持原由诊疗。
⑥医师署名。
4、对诊疗已十分明确，诊疗已相对固定，病情已基础稳定慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化门诊复诊病史，撰写