骨科; 病历: 1. 出院病历未及时完成上交 2. 临床路径单未放入病历中 3. 缺疑难病历讨论记录 4. 病程记录中未体现医嘱变化情况, 不完整, 特别是中医药变化情况。 5. 化验单粘贴不规范 6. 上级医师查房中中医的理法方药分析不够。 7. 化验结果异常值记录,分析及对症处理方案不完善护理; 1. 资料准备欠完整, 装盒不够规范, 首次病程记录应从望闻问切着手。 2. 优势病种的护理常规有资料,但未掌握 3. 常见病的护理常规及健康指导,不熟悉。 4. 护士长查房反馈情况无记录 5. 各种登记记录未详细。整改意见; 1. 进一步完善资料 2. 整理好各种资料,资料准备好后,及时打印出来,归档 3. 医师掌握本科的常见病,优势病种,和临床路径,掌握优势病种,和临床路径,管理指南中的常用方剂, 4. 掌握中医基本知识理论,和规范操作,积极参加医院的中医知识学习和培训。熟练掌握本科室的特色资治疗操作规范。 5. 对各种记录要详细,及时,完整。 6. 进一步规范病历的书写,突出中医特色,制定出来的优势病种和临床路径要运用到病历中。 7. 加强科内学和氛围。 8. 端正创建工作态度,消除消极情绪,积极做好本职工作和创建工作。 9. 及时完成病历, 10. 制定好围手术期的中医干预诊疗方案外二科病历: 1. 出院病历未及时完成上交 2. 临床路径单未放入病历中 3. 缺疑难病历讨论记录 4. 病程记录中未体现医嘱变化情况, 不完整, 特别是中医药变化情况。 5. 化验单粘贴不规范 6. 上级医师查房中中医的理法方药分析不够。 7. 化验结果异常值记录,分析及对症处理方案不完善 8. 首次病程记录中中医诊断不明确, 诊疗计划中未体现中医药诊疗方案。 9. 医嘱中,未辩证使用,病程记录中未予辩证分析,理法方药, 护理; 1. 资料准备欠完整,装盒不够规范,首次病程记录应从望闻问切着手。 2. 优势病种的护理常规有资料,但未掌握 3. 常见病的护理常规及健康指导,不熟悉。 4. 护士长查房反馈情况无记录 5. 各种登记记录未详细。 6. 科内学录中中医术语运用较少。整改意见; 1. 加强力度,进一步完善资料 2. 整理好各种资料,资料准备好后,及时打印出来,归档 3. 医师掌握本科的常见病,优势病种,和临床路径,掌握优势病种,和临床路径,管理指南中的常用方剂, 4. 掌握中医基本知识理论,和规范操作,积极参加医院的中医知识学习和培训。熟练掌握本科室的特色资治疗操作规范。 5. 对各种记录要详细,及时,完整。 6. 进一步规范病历的书写,突出中医特色,制定出来的优势病种和临床路径要运用到病历中。 7. 加强科内学和氛围。 8. 端正创建工作态度,消除消极情绪,积极做好本职工作和创建工作。 9. 及时完成病历, 10. 制定好围手术期的中医干预诊疗方案妇产科病历: 1. 临床路径单未放入病历中 2. 缺疑难病历讨论记录不完善 3. 病程记录中未体现医嘱变化情况, 不完整, 特别是中医药变化情况。 4. 化验结果异常值记录,分析及对症处理方案不完善 5. 上级医师查房中未予辩证分析,理法方药, 护理; 1. 资料准备欠完整, 装盒不够规范, 首次病程记录应从望闻问切着手。 2. 优势病种的护理常规有资料,但未掌握 3. 常见病的护理常规及健康指导,不熟悉。 4. 护士长查房反馈情况无记录 5. 各种登记记录未详细。 6. 科内学录中有中医术语运用, 在其他护理记录中无记录 8. 出院指导欠完整。整改意见; 1. 进一步完善资料 2. 整理好各种资料,资料准备好后,及时打印出来,归档 3. 医师掌握本科的常见病,优势病种,和临床路径,掌握优势病种,和临床路径,管理指南中的常用方剂, 4. 掌握中医基本知识理论,和规范操作,积极参加医院的中医知识学习和培训。熟练掌握本科室的特色治疗操作规范。 5. 对各种记录要详细,及时,完整。 6. 进一步规范病历的书写,突出中医特色,制定出来的优势病种和临床路径要运用到病历中。 7. 加强科内学和氛围。 8. 端正创建工作态度,消除消极情绪,积极做好本职工作和创建工作。 9. 制定好围手术期的中医干预诊疗方案内科病历: 1. 出院病历未及时完成上交 2. 临床路径单未放入病历中 3. 缺疑难病历讨论记录 4. 上级医师查房中中医的理法方药分析不够完善。护理; 1. 资料准备欠完整 2. 优势病种的护理常规有资料,但未掌握 3. 常见病的护理常规及健康指导, 不熟悉。无常见病的健康宣传资料 4. 护士长查房反馈情况无记录 5. 各种登记记录未详细。 6. 无科内学习资料整改意
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