个人防疫情况申报表
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2021年11月16日—11月29日旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是□
否□
是否有港、台旅居史
是□
否□
是否有高、中风险地区旅居史
是□
否□
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是□
否□
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是□
否□
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是□
否□
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是□
否□
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史
是□
否□
是否接种新冠肺炎疫苗
是□
否□
本人11月16日以来健康状况：发热□ 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□
其他需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。
承诺人： 日期： 年 月 日
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