核心制度体检科样本.doc

护理核心制度
目录
一、护士注册、执业管理制度
二、护理质量管理制度
三、核对制度
四、分级护理制度
五、急救工作制度
六、护理安全管理制度
七、值班、交接班制度
八、护理文献书写与医疗文献管理制度
九、医嘱执行制度
十、消毒灭菌隔离制度
十一、护理缺陷管理制度
十二、护理查房制度
十三、护理睬诊制度
十四、护理病例讨论制度
十五、护理新业务、新技术准入制度
护士注册、执业管理制度
（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范畴，禁止超范畴执业。
（四）未获得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：
1、护士初次注册每年一次：
（1）在中档职业学校、普通高校护理助产专业毕业，获得相应学历证书。
（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。
2、护士延续注册每五年一次：
（1）从事护理工作注册护理人员。
（2）自觉遵守《中华人民共和国护士条例》关于规定。
（3）年度考核及继续教诲学分合格者。
（六）护理部或科护士长要定期检查，禁止非注册护士独立执业和书写护理记录。
护理质量管理制度
（一）有健全护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指引、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量原则、考核办法和持续改进方案。
（三）制定年度护理质量管理目的和办法，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整治办法和效果评价。护理质量检查成果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教诲。
（五）检查护理质量原则贯彻状况，并有记录：
1、实行基本护理质量评价原则，基本护理合格率100%。
2、实行专科护理质量原则，贯彻专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
3、危重病人有护理筹划，办法详细，记录完整规范，危重病人护理合格率≥95%。
4、护理单元备急救车、急救器材、药物，急救物品齐备完好率100%。
5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文献书写规范（试行）》，每年有定期护理文献书写质量评价，合格率≥95%。
6、坚持对护理人员进行“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格规定、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7、有重点护理环节管理、应急预案及解决程序。
8、完善专项护理质量管理制度，涉及各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
（六）核心环节、重点部门、重要岗位有质量原则与质量保证办法，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、产房、手术室、供应室等。
（七）建立与规范护理缺陷管理制度，涉及差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
（八）建立和完善护理睬诊、护理病历讨论和护理查房制度。
（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整治办法、效果评价。每年定期与不定期对护理质量原则进行效果评价，并体当前持续改进过程中。
核对制度
（一）医嘱核对制度
1、转抄和解决医嘱后应每班核对并签全名。
2、对有疑问医嘱必要问清晰后，方可执行。
3、急救病人时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述，实行时双人核查并签名，并暂时保存用过空安瓿，急救结束后经双人核对无误后再弃去。
4、整顿、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人核对并签名。
5、医嘱必要每班核对，办公室护士每日与当班护士核对并双签名，护士长每周大核对一次，护士长不在时，须指定护士进行核对并签名。
（二）服药、注射、处置核对制度
1、服药、注射、处置必要严格执行“三查十对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。
一注意：用药过程中，应严密观测药效及副作用，做好记录。
2、备药前要检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合规定或标签不清晰、不完整者，则不得使用。
3、摆药后必要经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，如果是婴幼儿用药需询问父母过敏史。使用高风险药物（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药物、细胞毒性药物等）时，用前须双人核对并双签字，用后保存安瓿备查；用各种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（三）