给药错误持续质量改进.docx

给药错误持续质量改进
给药错误持续质量改进
给药错误持续质量改进
皮 肤 科 持 续 质 量 改 进 记 录 表
2016 年度 住院病人给药错误 改善措施单 编号：
监测项目： 住院病人护士 给药错误 发生率
预期目标： 住院病人 给药错误 发生率≦ 1%
检测结果：（1） - 月住院病人 给药错误 发生率 %
问题叙述：
（ 1）输液、注射错误（ 2）错发口服药（ 3）漏发口服药 （4）延发口服药
原因分析 ：
主观原因： 1、查对制度落实不到位
① 没执行三查八对制度。
②核对程序过于简单，小于 3种识别方法。
③ 护理人员发药时未执行服药到口制度。
、护理人员缺乏用药相关知识。
3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。
4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。
客观原因：（ 1）护理人员配备不足、工作繁忙。
2）对护理人员给药风险管理培训不足。
是否展开调查与改进 ：√ □展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常
不需调查
计划（ Plan ）
实施 (Do)
1.
加强对护理人员安全意识教育：对护理人员
1.
住院病人给药错误发生率≤
进行给药风险管理知识的培训（
— ）
1%
2.
加强制度落实，制定用药流程。
2.
时间：
( --)
—
3.
增强核对程序，增用腕带识别。
( —)
4．规范护理书写，剂量书写。 （ — ）
药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。
6．做好病人用药知识的相关宣教。
总结、再优化（ Action ）
检查（ Check）
1.
住院病人给药正确率提高。
月住院病人给药错误 发生率
2.
定期对护理人员进行给药风
为 %
险管理知识的培训。
3．实施用药流程和规范。
一、改进前调查结果
二、３ - ６月病人 住院病人 给药错误 发生率 统计如下
时间
输液、注射
错发口服药
漏发口服药
延发口服药
给药错误总例数
给药错误
错误
发生率
３月—６月
2
8
4
7
21
%
注：给药错误发生率为
3-6 月住院病人给药错误总数与 92天总床位数的比
值即（ 21÷905）× 100%
三、解析（鱼骨图）
住院病人 给药错误原因分析
方
制
给药风险培训不足 查对制度未落实
无给药流程
核对程序简单
住院病人 给药
安全意识淡薄 错误
护理人员书写
护理人员