工伤事故申请简易认定表.doc工伤事故申请简易认定表
工伤事故申请简易认定表
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工伤事故申请简易认定表
工伤事故（申请）简略认定表
申请日期：
编号：台工伤认定简〔
〕
号
申请人（单位）
社会保险编码
联 系 地 址
联系人、电话
受损害员工姓名
性别
身份证号码
受损害员工
详尽地址
职业、工种或
成立劳动
事故时间
工作岗位
关系时间
损害部位或
初诊
医疗花费
疾病名称
时间
总数（初算）
受损害经过简述（包含事故发生的时间、场所、原由、受损害的部位、医院诊疗结论等） ：
用人单位经办人署名： 年 月 日
受伤员工建议：
受伤员工署名： 年 月 日
用人单位申请建议：
（单位印章）
法定代表人署名： 年 月 日劳动保障行政部门审察资料和受理建议
经办人署名： 年 月 日
事实检查审察建议：
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审察人署名：
工伤认定结论：
年 月 日
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