学校交通安全调查问卷.doc

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学校交通安全调查问卷
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学校交通安全调查问卷
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学校交通安全调查问卷
尊敬的贵家长：
为了准确掌握我校（园）学生（幼儿）上下学乘坐交通工具情况，以便更进一步加强学生（幼儿）上下学交通安全教育，确保学生
（幼儿）上下学交通安全，现根据 ** 教育局的统一要求，摸底调查您的孩子上下学乘车情况，请您在百忙中抽出一点时间，认真如实填写下表，并签上您的名字后交孩子带回学校。
谢谢您的支持，让我们为学生安全健康成长共同努力！
学校（幼儿园）
年月日
学校幼儿园学生幼儿上下学乘车情况摸底调查问卷一、基本情况
学生（幼儿）姓名：；年龄：岁；班级：；是否在校住宿（是或否）：。
二、上下学方式（请在相应选项后的 “□”里打 “∨”）
.步行上下学 □； □；３ .乘坐公交车 □；４ .学生（幼儿）自行乘坐社会非客运车辆上下学 □；５ .家长联系社会非客运车辆定时定点接送 □；６ .家长骑车或开车接送 □；７ .其它方式（请填写）。
三、安全教育情况（请在相应选项后的 “□”里打 “∨”）
家长是否经常性地对孩子开展交通安全教育：１ .是□；２ .否□； □。
四、学生（幼儿）在上下学途中有无其它危险行为（如追车吊车、横穿公路、不满１２周岁骑车上路、追逐打闹、进网吧或电子游戏
室、购买食用 “三无 ”食品、打架斗殴、玩耍逗留、欺负他人、抽烟、逗弄猫犬、捅马蜂窝、下河塘洗澡、做危险游戏、在危险地带行走逗留玩耍等）
请填写（如有，填写相关情况；如无，请填写 “无”）：
学生（幼儿）家长（或监护人）签字：
时间：年月日
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