外购药品使用知情同意书 之邯郸勺丸创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命平安。药品质 量的包管在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件， 而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭 肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质 量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反 应，甚至引起患者死亡，为包管患者用药平安，现做出如下知情 告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用 知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不 以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的 药物。
科室：患者姓名： 年龄：性别：
临床诊断：
药品名称
规格
批号
功效期
剂量
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于
病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承 担由此发生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名： 日期： 年 月
日
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