【医疗信息化论文】HIS系统的闭环管理医保控费模块.pdf

HIS 系统的闭环管理医保控费模块
王焕力① 吴芳① 王哲①
① 安徽省立医院南区，合肥市政务区天鹅湖路 1 号，邮编：230036
摘要：社会医疗保险制度作为一项关系国计民生的重要的政策，已得到了社会的高度重
视。医院对医保政策的执行情况，影响医院的信用评级和医院的医保待遇，建立医保控费系
统势在必行。我们希望通过全流程、闭环管理、多角色参与的控费系统，可以有效地提前控
制了医院医保违规的情况，同时实现定额标准以内的人均住院费用的利用最大化，达到医院、
医保病人、医保中心三赢的局面。在执行了闭环管理医保控费模块后，我院有效的减少了医
保核减，带来显著的经济效益，为以后医保精细化管理打下关键基础。
关键字：医保控费；闭环管理；减少医保违规
中图分类号：
引言：
伴随着我国医保覆盖面不断扩大，目前覆盖率达 95%，成为全球最大的医保体系。全民
医保体系的建立，是新一轮医改至今的最大成果。然而，随着覆盖面越来越广，医疗需求增
长，导致全国各地的医保基金告急，政府管理部门不得不进行各种类型的医保控费，给医院
管理带来了很大的挑战。同时由于 2010 年以后参保人数趋于稳定，城镇、农村合作医疗医
保筹资增速已出现明显下降，预计未来 3 年到 5 年内职工医保筹资总额增速将逐步回落。这
意味着，未来筹资增速将趋势性下降。在按项目付费为主的医保结算方式下，医保筹资增速
下降，长期看来必然会成为医疗支付的瓶颈，而控制医保支出将是未来各地医保要面对的问
题。开发本模块的目的是针对目前我院对接各类医保采用的按项目付费、按总额付费、按病
种付费、按人均付费提供不同的付费方式，提供统一的解决方案，从而提高医院的医保管理，
促进未来医院的可持续发展。


我院使用的数据库为 InterSystems 的 Caché 数据库与 Ensemble 集成平台。Caché 数据
库是全球临床医疗应用系统的首选数据库，其特点是树形及后关系型，特别适用于医疗行业。
因行业比较单一，目前国内可以对其数据库集成的相关软件公司较少，所以我们可合作选择
的方向不大，同时这套数据库所支撑的 HIS 专业性较高，开发难度、周期、成本都会相应增
大，这就更加造成前期我们的想法思路难以实现，同时我们经过多方考察与调研，目前国内
很少有成熟的第三方软件可以做到我们的需求。经过多方讨论前期我们有两种方案：
1)把需求提出采用第三方软件来实现。
2)与 HIS 开发商合作，把需求提出由医院与开发商共同合作开发。
经过信息、医保部门多次讨论，我们一致认为，院方的开发能力与业务知识可以完整支撑与
第三方合作开发，这种模式前期可能进度不快，但未来的需求准确度把握及后期的修改是有
益处的。综上所述最后我们选定第二种方案。

开