巢湖市职工生育保险备案表.doc巢湖市职工生育保险备案表
巢湖市职工生育保险备案表
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巢湖市职工生育保险备案表
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单位名称：
填报时间
年
月
日
职工姓名
性别
身份证号码
配偶姓名
性别
身份证号码
社保卡号
联系电话
生殖保健服
结婚证字号
务证号（或生
育证号）
怀孕时间
独生子女父
母光荣证
本地生育
异地生育
医院
医院
农行卡（折）
卡（折）号
开户名
单 医 参保职工如选择“生孩子不花钱”
位 院 医院，需院方签署意见并盖章。
意 意
见 见
（盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日
生育
保险
经办
机构
意见
（单位盖章）
年 月 日
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参保人员签名 : 年 月 日
说明：
1、参保职工自确认怀孕后，领取此表填写无误后，携本人身份证、社保卡、结
婚证、《生殖保健服务证》或《生育证》原件到市医保中心备案核准。
2、参保职工的产前检查费、生育医疗费及生育并发症费用，由参保职工先行支付，生
育医疗终结后，携已核准的《巢湖市职工生育保险备案表》 、职工身份证复印件、结婚证复印件、《生殖保健服务证》 或《生育证》复印件、婴儿出生医学证明及复印件、《独生子女父母光荣证》及复印件（可选） 、产检发票、出院小结、住院发票及费用清单到市医保中心申请待遇。
3、参保职工可自愿选择“生孩子不花钱”医院。
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