医保工作管理新规制度汇总.doc

医保管理工作制度
依照永州市道县社保局医疗保险管理和医疗管理文献精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作关于规定。
　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗通过，禁止弄虚作假。
　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
　　三、严格执行《永州市基本医疗保险药物目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范畴用药、诊断，对提供自费药物、诊断项目和医疗服务设施须事先征得参保人员批准，并在病历中签字确认，否则，由此导致病人投诉等，由有关负责人负责自行解决。
　　四、严格按照《处方管理办法》关于规定执行。每张处方不得超过5种药物（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病普通不超过3日量，普通疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必要在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量解决。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药物，在符合医保限制规定条件下，同步须通过医院审批批准方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
　　六、病历书写须规范、客观、真实、精确、及时、完整记录参保病人门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必要如实记录意外伤害发生时间、地点和因素。
　　七、
合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查必要有因素分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
　　八、严格掌握医疗保险病人入、出院原则。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查病人作住院解决,住院病历内容必要规范完整，
　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必要与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生医保拒付款全额由有关责任医生、护士负责。
　　十、全体医生通过各种渠道充分理解医疗保险有关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文献等及时组织进行院内组织学习。
　　十一、医保管理中心所提供终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按规定及时下载和修改程序，及时上传下载，保证医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违背以上制度规定者，按职工奖惩条例解决，并全额承担医保拒付款。
 医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作规章制度。严格执行宁波市城乡职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极积极支持、配合和协调医保部门各项工作，并结合实际运营状况提出意见和建议。不断提高城乡职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务合同书》各项规定，严格按照合同规定开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面关系，为医保患者营造一种畅通绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时精确掌握医保信息，规范工作行为，纯熟掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统正常运营。坚持数据备份制度，保证网络安全畅通。
6、精确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在问题及时做好整治。
7、每日一次进入《永州市医保中心--内网首页》、《永州市市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除告知等，针对浮现问题及时提出整治方案。
医保定点医院
医保办主任职责
1、在院长领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务合同》及各项配套管理规定。
4、积极向院长反馈医保运营状况，积极协调解决临床、门诊、药剂、财务、计算机等有关部门关于医保事宜。
5、及时组织医保有关人员学习医保工作规定、程序和制度，使其可以纯熟进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药物使用状况，定期检查财务部门费用结算状况，并依照检查状况进行月终考核，保证医保工作贯彻到位。
7、积极组织医保有关科室准时完毕市保管理中心布置各项工作任务。
医保定点医院
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传