江西省申报认定教师资格人员体检表.doc江西省申报认定教师资格人员体检表
江西省申报认定教师资格人员体检表
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江西省申报认定教师资格人员体检表
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姓名
籍贯
既往病史
(本人如实填写 )
裸眼视力
辩色力
五
听力
官
鼻
科
面部
口腔唇腭
其它
淋巴
外
四肢
科
皮肤
其它
营养状况
血
压
心脏及血管
内
呼吸系统
科
腹部器官
神经及精神
其
他
妇科检查
胸部透视
化验检查
体检结论
体检医院
意 见
出生
年月
户籍所在地(毕业学校 )
右
左
右耳
嗅觉
性别
婚否
民族
联系
电话
无
矫正视力
右
矫正
右
左
度数
左
眼病
医师意见
米
左耳
米
签名：
鼻及
鼻窦
咽喉
齿
脊柱
医师意见
签名：
关节
颈部
医师意见：
签名：
签名
签名
签名
负责医师签字：
体检医院公章：
年 月 日
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