卫生监督协管巡查登记表.doc

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称: 法人/ 负责人: 经营地址: 联系电话: 经营项目: 卫生许可证号: 1、证照应齐全: 卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数: 健康证数: )是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□ 2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观,无果皮垃圾及痰迹是□否□ 3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□ 4、旅店业: 应有消毒间及消毒设施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒; 是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□ 5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间,地面要防渗、防滑; 是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品; 是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味; 是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志; 是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□否□ 6、理发美容业应有消毒设施,理发工具采用臭氧或紫外线消毒,理发用毛巾、围布要清洁,要经常清洗,物品分类存放; 是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具,有明显标志,并存放在指定的专用箱内; 被检查人签名: 卫生监督协管员签名: 年月日年月日备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份报卫生监督所。甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况 (负责人) 地址联系电话 □石英砂□其他粉尘□;有机溶剂□有机毒物□; 噪声□其他物理因素□;放射性物质□;其他有害物质□ ,接触职业病危害因素总人数人。二、职业卫生管理 ? 是□否□ ? 是□否□(专职人/兼职人) ?是□否□ ?是□否□三、健康监护 :有□无□(应建份,实建份) :应查人,实查人; 在岗期:应查人,实查人,检出职业禁忌人,调离原岗位人; 离岗时:应查人,实查人; 四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目? 有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查? 是□否□被检查人签名: 卫生监督协管员签名: 年月日年月日备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份报卫生监督所。甘肃省卫生监督协管文书医疗机构及传染病管理巡查记录表医疗机构名称: 法定代表负责人: 地址: 联系电话: 一、医疗机构执业许可证号: 悬挂于明显处所是□否□诊疗范围: 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格: 抽查医生人,护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗。是□否□被抽查执业人员应注册,其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□聘用非卫技人员(无资质、未注册或超出执业范围等)从事诊疗活动, 如有请填写人员姓名: ()是□否□三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□医疗设备应基本齐全(诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具) 是□否□医疗机构内应保持整洁明亮,橱柜、墙