08年病志书写-课件（PPT演示稿）.ppt

2017-3-23 1按如下提示书写一份门诊病例林长生男 68 岁法库县农民 1983 年始,每年冬季即咳嗽、咯吐白痰,无其它症状,经服用四环素等药物即可好转。 2003 年以后,咳嗽咯痰加重,总是上不来气,痰也比以前明显增多, 象肥皀泡一样,干点活就心慌、上不来气,但是还能上班,在当地县医院看病,说是慢性气管炎、肺气肿,滴点青霉素等,就好点。 2004 年开始,常年咳嗽咯痰,时有发烧,痰多象肥皀泡,但时尔黄色,有时是白的,经常心慌、胸口堵得慌、两腿肿胀,晚上一按一个坑,不能动,一动就喘的不得了,在中国医 2017-3-23 2 科大学二院看病说是肺心病,二次住院治疗,应用消炎药和氨茶碱,好一点,但是还是得别人伺候。今年 10月23 日着凉后, 咳喘发作,黄粘痰黄,咯不出,心慌双下肢明显浮肿、尿少。胸口窝饱胀,恶心、嘴唇及手指尖发紫。查: T: ℃ P:112 次/分R:32 次/ 分, BP:125/80mmHg 颈静怒张、肝颈回流征阳性、双肺下部湿罗音血象: WBC :11×10 9/L,中性 80% 。胸片:双肺下叶片状阴影,双肺纹理增粗,双肺透过度增强。 2017-3-23 3病志的书写 2017-3-23 4基本概念水平:能做什么质量:做成、做好什么 2017-3-23 5基本概念何为医疗质量 WHO: 卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务,以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。 2017-3-23 6基本概念医学模式改变: 生物-医学生物-心理-社会医学医患模式改变: 主动-被动模式指导-合作、参与-协商 2017-3-23 7基本概念医疗质量的两个基本要素: 技术要素人际关系要素智情 2017-3-23 8基本概念对病人而言: 得到安心、安全、满意的服务对医院而言: 是品质、形象和价值的具体体现 2017-3-23 9基本概念质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本 2017-3-23 10定义?病历—是医疗文书,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。?形式—门(急)诊病历和住院病历。