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肛裂治疗进展曲靖市第一人民医院胡新亚肛裂是肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡,其方向与肛管纵轴平行。肛裂绝大多数位于肛管的后正中线,也可位于前正中线。肛前裂多见于女性,但不超过 10%,而男性仅占 1%。肛裂位于肛管侧方时要注意有无 Crohn 病、溃疡性结肠炎、结核等的可能。肛裂的典型临床表现是排便疼痛和便血。肛裂的疼痛剧烈,排便时发生刀割样疼痛,或被患者形象地描述为“排便象排碎玻璃一样”;有典型的周期性,疼痛便后数分钟可缓解,但随后再次发生剧痛,可长达半小时至数小时。肛裂的便血为排便时滴血,或便后粪便表面或便纸上有血,为鲜红色,量少。急性肛裂一般于 1~2周内愈合,而慢性肛裂不愈合或复发,6 ~8周内尚未愈合。文献关于慢性肛裂尚无统一的定义。大多数作者定义慢性是根据病程(6~8周) 和形态学特征,如可见横行的内括约肌、慢性肉芽组织、边缘变硬、肥大肛乳头和前哨痔。 1肛管病因及发病机理肛裂的病因和发病机制尚未完全明确。一般认为大便时肛管损伤是一个重要起因,可由便秘或腹泻引起。传统观点认为便秘时粪便反复损伤肛管是引起肛裂的原因。与这个观点相反,只有约 20%病例在发生肛裂前有便秘病史。实际上,在 4%~ 7%肛裂病例中腹泻是诱因。在女性患者中,3%~ 11%肛裂是因为生产时肛管损伤引起,通常位于前正中线。近来,肛裂发病机理的进展是认识到肛裂是因为内括约肌(internal anal sp hincter , IAS) 张力升高导致。大量证据表明内括约肌功能异常与肛裂有关。许多学者证实了肛裂患者肛管静息压升高,且最大肛管静息压通常高于 90mmHg 。研究证据支持,肛裂是因内括约肌高张力诱发肛后连合缺血导致,肛裂的本质是缺血性溃疡,这个理论已得到公认。实际上在很久以前,人们就假设肛管压力升高先于肛裂发病。有证据表明,精神紧张可使肛压升高,亦即 IAS 张力升高,故精神因素也可能是肛裂发病机理中的因素之一。但是,应该注意,并非所有肛裂与 IAS 高张力有关。 IAS 低张力的肛裂病例只占少数,常常继发于艾滋病、 Crohn 病、肛周结核、产伤、肛门直肠手术,也可以出现于年老患者及糖尿病、慢性腹泻患者。 2肛裂的治疗饮食调整,增加高膳食纤维食物、多喝水,应用容积性泻药,避免便秘,仍是流行的一般治疗方法。括约肌切开术可造成永久性的括约肌损害,术后有肛门失禁危险。于是,人们尝试应用药物治疗代替手术治疗。在过去十余年,随着一些药物的应用,肛裂的治疗模式已发生改变。多数文献建议先行药物为主的非手术治疗,而手术治疗用于保守治疗无效的慢性肛裂。目前肛裂治疗的主要目的是缓解内括肌痉挛,降低肛管压力。 211有机硝酸盐一氧化氮( nit ric oxide , NO) 作为抑制性神经递质,可介导内括约肌松驰。有机硝酸盐与细胞受体结合,释放 NO 。 NO 的供体,如硝酸甘油、硝酸异山梨醇,已作为肛裂的初始治疗药物,其中研究最多的是局部应用硝酸甘油( glyceryl t rinit rate , GTN) 。 1993 年 Kennedy 等首先应用 GTN 治疗肛裂。 GTN 能降低最大肛门静息压(maximal resting anal p ressure , MRAP) ,舒张血管,改善肛管血运, 促进肛裂愈合。一些研究表明,应用 GTN 肛裂初始治疗,能使约 75%肛裂患者免于手术。 Lund 和 Scholefield 在前瞻、随机、双盲、安慰剂对照试验中,应用 012% GTN 软膏,一天两次,连用 8周,治愈率达 68%,而对照组为 8% ,GTN 软膏治愈率明显优于安慰剂;在 GTN 组中,肛管压降低 33%,激光多普勒测定的肛管皮肤血流显著增加,但在安慰剂组没有变化。一些研究已表明,GTN 软膏和安慰剂比较,能明显降低 MRAP 和平均疼痛值。 Were 等的随机、双肓、安慰剂对照研究表明,硝酸异山梨醇和 GTN 一样有效。但也有研究表明, GTN 的化学性内括约肌切开作用是可逆的,因此其治疗效果不是长期的,症状复发、头痛发生率高限制了其应用。 Loder 等的研究表明,高浓度 GTN (2% ,1% ,015 %) 可引起数小时头痛,而 012%耐受性更好。 GTN 软膏治疗肛裂可出现一些副作用,包括头痛、体位性低血压、不能控制肛门排气、肛门灼热感。限制 GTN 软膏应用另一问题是医从性。文献报道英国 1997 年 252 例慢性肛裂有 40%应用 GTN 治疗, 75%的病例用 012%制剂治疗,其中 68%病例完成所有疗程并获满意效果,11 %病例因各种副作用停止治疗。许多作者建议 GTN 作为肛裂的一线治疗, GTN 能治愈相当部分肛裂,但也有缺点,包括副作用、复发、医从性差。许多患者因为副作用、需要重复用药而停用 GTN 治疗。