胃癌诊疗指南.doc

胃癌诊疗指南( 2011 版) 一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一, 2010 年卫生统计年鉴显示, 2005 年, 胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第 3 位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示, 幽门螺旋杆菌( Helicobacter pylori, )感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。为进一步规范我, 改善胃癌患者预后, 保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌(以下简称胃癌) ,包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(一) 临床表现。胃癌缺少特异性临床症状, 早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块, 发生远处转移时, 根据转移部位, 可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(三)辅助检查。 1. 内镜检查。(1 ) 胃镜检查: 确诊胃癌的必须检查手段, 可确定肿瘤位置, 获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2 ) 超声胃镜检查: 有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况, 推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除( EMR ) 、内镜下粘膜下层切除( ESD )等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。 2. 组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定:置于 10%-13% 福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于 6 小时,小于 48 小时。③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。④ HE 制片标准: 修整蜡块, 要求连续切 6~8 个组织面, 捞取在同一张载玻片上。常规 HE染色,封片。(2 )病理诊断标准。①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较, 腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌) ,与周围正常腺体比较, 腺管密集, 腺管细胞排列和极向显著紊乱, 在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构, 缺乏粘液分泌, 核分裂相活跃, 可见灶状坏死, 但无间质浸润。③粘膜内癌: 即粘膜内浸润癌, 不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。④粘膜下癌: 即粘膜内浸润癌继续向深层浸润, 侵透粘膜肌层达到粘膜下层, 未侵及胃固有肌层。⑤早期胃癌( T1N0/1M0 ) :包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。(3)病理评估。①组织标本固定标准。固定液:推荐使用 10%-13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。固定液量:必须大于所固定标本体积的 10 倍。固定温度:正常室温。固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于 6 小时,小于 48 小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于 12 小时,小于 48 小时。②取材要求。 A. 活检标本。核对临床送检标本数量, 送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过 5 粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 B. 内镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医师展平固定, 标记方位。记录肿瘤的大小, 各方位距切缘的距离。垂直于胃壁, 每间隔 平行切开标本, 分成适宜大小的组织块, 推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 C. 胃切除术标本(大体检查描述记录见附件 1)。 a. 肿瘤及切缘: 肿瘤组织充分取材, 视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4 块,含肿瘤浸润最深处 1-2 块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织 1-2 块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各 1 块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会