大黄临症发挥.doc

大黄临症发挥
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大黄临症发挥
大黄临症发挥吉安地区医院 肖伖逸口述蒋文诚 陈奇 左正林 尹质明 郭志荣 魏有胜 肖建英整理一、湿温用大黄说湿温的病因是湿热，病位在脾胃。湿热之邪在卫分短暂，直入中焦脾胄，滞于气分而留恋不解，并易化燥化火，燔灼营血，而危候立至。中医治疗之所以困难者在于：①医者多不能早期确诊，延误时机。②病程较长每多反复。③见效较慢，数数更医，方药杂投，本为可治之病，由此种种，酿成不良后果。故合理治法乃应清肠解毒。以苦寒的大黄、黄连、黄芩为主，其中尤以大黄的作用最显著。余用大黄治湿温伤寒，有如下体会：(一）湿温伤寒宜早用大黄治湿温伤寒每以大黄之泻为虑，认为湿温初起在卫分期有作寒热，岂可用苦寒泻下？殊不知湿温病位在肠胃，其寒热者并非表邪所致。亦非所谓湿邪外袭，表阳被遏，实乃肠肿发炎之故。吴又可主早下，戴北山更推广其义曰：“下不厌早。”确为经验名言。切不可以为用大黄愈多，其泻下次数愈频而人必愈困而畏用，或用两、三日即止。有时医生敢用而病人不敢服，亦致贻误病机。本人临床经验，全程使用大黄能早日退热，缩短病程。(二）湿温伤寒宜全程用大黄，直至热退苔化为止(三）湿温伤寒不能为“湿”字所惑一般以为湿温病以便溏、脘闷等湿象居多，岂能再用大黄之苦泻？故习以化浊渗湿的三仁汤治疗。余经多年临床体会，脘闷、嗳气、便溏、舌苔腻浊等症，均系毒邪郁积，肠肿气逆所致。陈存仁《湿温伤寒手册》指出：湿温病着重
“湿”字，固是时方派之特长；其实“湿”者均是宿滞未清，肠肿增甚之故。余亦深切体会，化浊渗湿是姑息疗法，不能阻断病机。须知大便溏泻正是肠中湿热已盛之表现，必须三黄之一下再下。以祛湿热而解湿毒，直至大便转硬，方为湿邪已尽。故医者不应为“湿”字所惑，而畏用苦泻。(四）湿温用大黄，旨在下其热毒用大黄的目的，对于局部疗法是清肠消炎，对于全身疗法是凉血解毒，非专为攻泻肠中积滞而设，更不可认为病人多日未食，无物可泻，因此不用大黄。吴又可说，“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下，而错投下药。殊不知承气本为逐邪，非专为结粪设也。如必俟其结粪，则血为热搏，变证迭起，是犹酿病贻害，医之过也；况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜结粪而后行哉？”戴北山亦谓“伤寒在下其燥结，时疫（古时湿温亦称时疫）在下其郁热。”湿温有便秘或便溏者，不可认为便溏者不可用大黄。吴又可亦谓：“其人平素大便不实，虽胃实热甚，伹蒸作极臭，至死不结。”应下之证，若泥于经论，“初硬后溏不可攻”而畏下，诚为千古之弊。若高热稽留不退，病情危笃者，为病邪深入，湿热淹缠久稽。此等病证，非短期泻下所能痊愈，必
精神渐复，便溏亦止，大便每日仅为一次，便质正常。惟尚发热不退，舌苔黄腻，脘腹微满，纳食少进。此乃气分湿热未尽，郁阻蕴蒸，必须坚持清肠化湿，故守原方稍减剂量，加厚朴、青皮以和中化浊。再服旬余，始得热退苔化，一切恢复正常。本例从其身热、口渴、苔赤、苔黄等症来看，应属热重湿轻，热邪入营而气分之邪乃留恋不退。在此气营两燔之际，急需银花、丹皮、赤芍以清血解毒，防其肠溃出血。此方虽仅六味，而效力不凡，贵在守方，并一日两剂追服，此乃本例取效的关键。例二：1947年夏一男孩，患肠伤寒近一月，久医未效，高热稽留不退，燥热谵语，舌黑脉糊，病情危笃。治以清肠泄热之三黄合剂，一日两剂，三天后，热减，神静。仍守方一日一剂，经30余日，始热退苔化而愈。例三：1947年秋，市郊教师刘某，患湿温病，嗣因病危，前医告辞不洽，乃抬归乡村，延佘往诊。该时人已昏迷，舌卷语蹇，舌苔黄黑。余据临床经历，认为病尚可治，无须惊恐；惟病邪深入，非短期所能收功。经服三黄合剂加减三月余，服药近百剂，始热退苔化，而获全功。由此两例，均说明湿温之淹缠难愈，临床务求诊断明确，然后大胆守法守方。若畏大黄之泻，用三、四日即止，则杯水车薪，无济于事。二、虚中挟实用大黃说临床听见单纯实证或虚证固然有之，但虚中有实或实中有虚亦为常见。处方用药就应针对千变万化的病情，选择相应的治法。大黄用于单纯里热实证并不足奇。要在各种虛证及兼有里热实邪证中而能灵活配伍使用,并取得满意的疗效者，方为善用大黄。临证虚中挟实用大黄者,一般除具虛证表现外，常见便闭，或便溏滞下，腹胀，脉数苔黄浊腻等症。此时徒补无益，仍当补泻兼行，邪去则正自复，纵遇危笃之证，亦当量邪轻重而用之，方增卓效。徐大樁《医学源流论》指出：“大黄与人参同用，大黄自能逐去坚积，决不反伤正气；人参自能充益正气，决不反补邪气。”说明大黄常可合补益药，用治虚证挟实者。余临床遇虚中挟实证而用大黄者恒多，兹举数案存参。例一：肺痨大咯血虚脱案邻人周XX，男，20