岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表(一).doc

岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表(一) 监督类别:职业卫生填报单位:岳西县卫生局卫生监督所单位负责人:汪孟根填表人: 2010 年月日序号单位名称地址行业类别法定代表人或负责人联系人联系电话职工人数存在职业病危害种类接触职业病危害人数职业健康检查人数建立健康监护档案数量上岗前在岗期间离岗时岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表(二) 监督类别:放射诊疗机构填报单位:岳西县卫生局卫生监督所单位负责人:汪孟根填表人: 2010 年月日序号单位名称法定代表人联系电话放射诊疗许可证放射工作人员数放射工作人员证数放射诊疗设备(台、套) 个人剂量监测人数防护用品配备情况工作人员受检者有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全有/无有/无/ 不全有/无/ 不全岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表(三) 监督类别:餐具集中消毒企业填报单位:岳西县卫生局卫生监督所单位负责人:汪孟根填表人: 2010 年月日序号单位名称地址负责人所有制形式联系电话从业人员数生产环境是否符合卫生要求是否开展卫生学评价评价结果岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表(四) 监督类别:医疗机构填报单位:岳西县卫生局卫生监督所单位负责人:汪孟根填表人: 2010 年月日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表(五) 监督类别:公共场所填报单位:岳西县卫生局卫生监督所单位负责人:汪孟根填表人: 2010 年月日序号单位名称地址负责人电话号码许可项目核发证日期从业人员数量化等级岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表(六) 监督类别:学校卫生填报单位:岳西县卫生局卫生监督所单位负责人:汪孟根填表人: 2010 年月日序号单位名称地址负责人电话类别住宿学校供水形式校医室校医人数学生数教职员工数小学初中高中总数男女县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底