温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准(一).doc

附件 2 温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准(一) 考评内容分值操作方法评分标准得分备注自律管理 90 组织机构10 建立医保领导小组,并有一名院领导分管医保。 2 查阅文字记录和档案,听取介绍,人员访谈,结合劳动保障部门和医保经办机构掌握情况。建立医保领导小组得 1分;明确院领导分管医保得 分, 分。组织有创新可最多加2 分; 设立独立的医保办公室。 4 设立一级行政科室的得 4分;设立二级科室的得 2分,有设立科室但未独立的得1分,无设立科室的不得分。配备医保管理人员并职责明确。 3 三级综合医疗机构专职人员达3人(含) 以上的、二级综合医疗机构与二级及二级以上专科医疗机构专职人员达 1人(含)以上的、其他医疗机构专(兼) 职人员达 1人(含)以上的得 1分;专职人员超过上述人员配置数加 1分;职责明确得 1分。有中级以上医护职称的专职管理人员。 1 查阅文字记录、职称证书。有配置的得 1分。培训宣上岗医师须取得医保服务资格。 20 查阅文字记录和档案(含照片)。发现未取得医保服务资格的医师为参保人员开具医保处方或提供医保医疗服务,核实 1例扣 5分,扣分不封顶。传40 不定期举办有时间、有地点、有医保服务资格的 1 名人员范围的医保政策培训会。 2每年不少于 2次,缺 1次扣 1分。印发医保宣传资料。 2 查阅宣传资料。无印发的扣 2分。充分利用医院局域网宣传医保政策。 1浏览局域网。上网宣传每年更换不少于 2篇次,少 1 次扣 分。医保宣传栏上墙。 2 现场检查、查阅档案。每年更换不少于4次,。医护人员较熟练掌握和正确运用医疗保险相关政策。 6 随意抽查不同科室工作人员,组织笔试。人均成绩在 95 分以上得 6 分, 90 分以上得 5 分, 85 分以上得 4 分, 80 分以上得 3 分, 75 分以上得 2 分, 60 分以上得 1分。公布医保就医流程。 2现场检查。无上墙的扣 2分。悬挂医疗保险定点标识牌。 2 无悬挂上墙扣 2分,悬挂位置不显著扣 1分,挂假牌扣 4分(扣完 2分,再扣 2分)。设立医疗保险政策咨询台或窗口,公布本单位医保办电话号码及劳动保障部门举报投诉电话。 3 现场检查、提问。少1项,扣 1分;询问医保相关政策, 如有 1项不能正确回答均扣 1分。最高扣3分。制度建设20 医保工作纳入年度综合目标考核。 2 查阅文字记录和档案。缺文件的扣 1分,缺年度总结记录的扣 1分。医保办人员深入病区巡查服务制度。 2每月巡查不少于4次,。医保管理内部奖惩制度。 2无制度的扣1分,无奖惩记录的扣1分。及时做好医保管理工作总结。 2 提出问题,及时分析,改进措施,缺项扣2分。医保就医管理制度。 2缺项扣 2分。按规定办理转诊转院手续。 2 不按规定流程的, 查实 1例扣 1分。最高扣 10分。建立与劳动保障部门工作联系制度,及时报送医保有关材料。 3 查看文字记录,由劳动保障部门提供其平时工作表现及工作记录。建立与劳动保障部门工作联系制度得 1 分,及时报送医保有关材料得 2分。配合检查工作,及时提供需查阅的医疗资料。 3 由劳动保障部门提供。根据其平时工作表现打分。按时参加医保会议。 2 查阅劳动保障部门会议签到台帐。根据其会议签到率打分。信息重视医疗机构信息管理系统的开发与建设,软硬件与医保经办机构系统相匹配, 实时连接。 4 由医保经办、信息机构提供,查看工作记录。根据信息中心工作记录打分。新政策出台或调整政策时,应该及时修改程序。 2 管理20 保证信息传输通畅、完整、准确,确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失。 2 做到定时下载数据。 2 配备专业人员主管医保计算机系统。 2 听取介绍,人员访谈。委托外院管理扣 1分。按规定进行日终对帐及传送、导入医保明细数据,及时按规定处理对帐错误。 4 由医保经办机构提供并实地检查。根据其平时工作表现打分。医保诊断信息准确、完整、及时。 4 由医保经办机构提供并实地检查。诊断信息不上传扣 4分,上传不准确或不完整扣 2分,上传不及时扣 2分。诚信服务 150 规范服务60 提供正规医疗费用发票、明细清单。 5现场检查。不能提供的,1项扣 1分。最高扣 5分。存在医院原因引起的应刷卡未刷卡或部分费用刷卡。 5 根据医保经办机构日常窗口报销收件记录。发现 1例,扣1分。两项最高各扣 5分。住院期间转外院医药费,符合医保范围的应予记帐处理。 5* 按实与参保人员结算,不分解处方、不分解住院人次。 6* 根据劳动保障部门和医保经办机构日常监管情况打分。发现 1例分解处方、分解住院人次,扣 1分。扣分不封顶。门诊医护人员应认真核对人、证、卡, 要求三者相符。 10 以暗访形式随意抽