急性心肌梗死猝死预警心电图.pptx

急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)猝死预警心电图
青岛大学医学院附属(fùshǔ)医院 陈清启
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心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，而猝死原因多数(duōshù)由恶性室性心律失常所致。AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时采取有效措施，可预防急性心肌梗死患者发生猝死。急性心肌梗死猝死预警心电图主要有：
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一、超急性期T波
急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，
受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死。因此，心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。超急性期T波可表现为以下7种形态：
高而不对称(duìchèn)超急性期T波伴离开基线的“段斜行抬高；
高而不对称(duìchèn)巨大T波伴J点离开基线的ST段凹面向上抬高；
高而对称(duìchèn)的巨大T波伴正常” ST段；
高而巨大T波伴J点离开基线ST段融人T波前肢；
振幅正常或稍高的T波伴ST段下垂型压低；
基底增宽而振幅正常的巨大T波；以及
“圆顶尖角”状ST-T改变。
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图74-3 急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)巨大超急性期T波
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二、ST段抬高(tái ɡāo)常伴有对应导联的“段下移
ST段抬高常伴有对应导联的“段下移提示大面积心肌缺血，预后不良。近年来经冠脉造
影和放射性核素扫描研究(yánjiū)发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如下壁AMI患者伴有前侧壁对应性导联ST段下移者，冠脉造影发现梗死面积较大，常伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁AMI患者伴有下壁导联“段下移者半数以上亦为梗死面积较大及多支血管病变，死亡率高。
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三、QRS时限(shíxiàn)大于120ms者
急性心肌梗死的病人QRS时限增宽大于120ms者，病人猝死的可能性增大。一组统计资
料表明：急性心肌梗死猝死者42%有明显(míngxiǎn)的QRS时限延长。因此，当发现急性心肌梗死QRS时限增宽大于120ms时应引起重视。
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四、墓碑(mùbēi)形ST段抬高
墓碑形（tombston-ing）ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以
前壁心肌梗死多见。墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，梗死面积较大，人院1周内易发生心力衰竭和严重心律失常，心肌梗死扩展明显增多，预后(yùhòu)不良，死亡率高，故命名为 “墓碑形”，此种心电图改变可作为判断AMI预后(yùhòu)的一个独立指标。
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图 74-4 急性(jíxìng)心肌梗死墓碑形ST段抬高(选自方丕华心电学新进展)
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五、巨R波形(bō xínɡ)ST段抬高
巨R波形ST段抬高常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死，也见于心肌急性严重缺血时如不稳定性心绞痛、运动负荷试验及PTCA术中。巨R波形ST段抬高形成与梗死周围区和缺血周围区传导阻滞有关。在超急性损伤期，损伤组织与健康组织之间极化状态不同，心肌电活动紊乱，加之损伤区传导延缓(yánhuǎn)或阻滞，使心肌局部电活动更加不稳定，容易形成激动折返而引起VT或VF，导致猝死的发生（见本章第三节“巨
R波形”ST段抬高的特性及其临床意义）。
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六、缺血性J波
急性心肌梗死出现明显J波或原有的J波振幅增高(zēnggāo)提示心肌缺血严重，心电极不稳定。
其形成机制是心肌急性缺血引起心室外膜心肌细胞的Ito电流增加，并与心内膜心肌细胞出现Ⅰ相和Ⅱ相复极电位差而导致，与Brugada综合征的J波形成机制几乎相同，但二者出现导联不同，急性心肌梗死J波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关，而Brugada波主要在Vl ～ V3导联。急性心肌梗死J波可单独出现，或与ST段抬高，或与T波电交替同时出现，容发生严重恶性室性心律失常，是心脏性猝死的高危预警指标（图 74-5 ）。
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