个人问卷.doc

个人问卷欢迎您即将加入伊甸格林个性化护肤大家庭,我们将根据您的肤质、身体状况和生活习惯等进行一对一的个性化芳疗诊疗服务。以下内容将作为芳疗师诊断的基础和依据,请您如实填写。另外,您的个人资料也将成为我们的机密文件,伊甸格林对于您的个人信息绝对保密,请放心填写。一、基本信息姓名: ____muzibrave _____ 性别: ____ 女_____ 年龄: __22_________ 身高: ___170_______ 体重: ______65kg____ 职业: __________ 婚否: ______ 否______ QQ 名称: __________ 灰灰_______________ 旺旺名称: _____muzibrave_____________ 您通过何种渠道得知我们____________________ 解决什么问题: (详细填写) _ 减肥排毒痘痘痛经___________________ (请详细认真填写以下各种情况,以便芳疗师更全面的为您诊断各种症状以及健康建议。) 二、皮肤状况 1 、请问您的肤质是? CF________ A 干性肤质 B 油性肤质 C 混合肤质 D 敏感肤质 F 痘痘肌肤 G 说不清(请简单描述) ______________________________________ 2 、请问您面部的皮肤颜色状态是? ( 可多选)_____D____ A 偏黄暗 B 偏灰暗 C 偏黑暗 D 偏白 F 说不清(请简单描述或附照片) ________________________________ 3 、您当前的肌肤状况是?(多选) ____F 零星会冒红色小痘两颊有闭口_____________ A 毛孔粗大 B 黑头白头 C 鼻子发红粗糙 D 湿疹 F 痘痘(发红大颗? 小红疹子?零星几颗?成片?分布在哪个位置?请描述或附照片________ ) G 红血丝(分布位置及面积大小描述_______________________ ) H 冷热交替时皮肤容易发红 I 其它(请描述___________________________ ) 4 、您眼部肌肤的状况如何? ___D 无_______ A 有细纹 B 黑眼圈 C 眼袋 D 其它(请描述) _________________ 三、身体状况 1、您有无其它病史或者家族病史?(选填) __K_____________ A 胆囊炎 B 肝炎 C 胆结石 D 妇科炎症 E 子宫肌瘤 F 宫颈糜烂 G 乳腺增生 H 肾结石 J 其它,请描述____________ K无 L 家族遗传病史: ____________ 2 、您身体有下面那些症状?(多选) __HKL_____________ A 贫血 B 水肿 C 静脉曲张 D 痔疮 E 橘皮组织 F 手脚冰冷 G 腹泻 H 腹胀/ 打嗝 I 头痛(何等部位请描述______ ) J 失眠 K 肩颈僵硬 L 痛经 M 气管炎/ 肺炎 N 鼻炎/ 鼻窦炎 O 感冒/ 咳嗽 P 气喘 Q 容易燥热; (详细部位描述:手心?脚心?胸腔?后背?整个身体) R 容易出汗(头部出汗?手心容易出汗?其它部位描述______ ) S 不爱出汗 T 容易腰酸/ 腰痛 3、您的排便方面是下面哪种情况? _____ 正常____ A 便秘