护理 诊断与护理 措施.doc

护理_诊断与护理_措施word
word
2 / 5
word
护理诊断与护理措施
一、体温过高
护理措施：1、根据具体情况选择适宜的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后与时注意治疗或保暖。7、，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人与家属识别并与时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损
护理措施：1、保持病房空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和去除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进防止过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效
护理措施：1、保持病房空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意防止身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。〔1〕指导病人有效咳嗽。〔2〕利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。〔3〕在病人咳嗽全程中进展指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液枯燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被去除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进展体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。
四、低效性呼吸型态
护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，去除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
word
word
3 / 5
word
五、有受伤的危险
护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静，防止大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人〔1〕绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头〔2〕保持安静〔3〕加床挡防止病人坠床，躁动病人进展保护性约束，必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施，如活动或外出时有人陪伴，室光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：〔1〕病人下床活动时有人搀扶〔