混合痔病历范文.docx

混合痔病历范文
混合痔病历范文
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入院记录
姓 名： xxx 籍 贯：
性 别： 男 出生地：
年 龄： 38 岁 入院时间： 2012-06-12 11:20Am
职 业：农 民 记录时间： 2012-06-12 11:20Am
民 族：汉族 病史陈述者：患者本人
婚 姻：已婚 可靠程度：可 靠
主 诉：便痛便血 7 天。
现病史：病人于 3 年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出， 伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应
龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往 xxxx 医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于
天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血 “收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史： 平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史： 生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。
婚育史： 已婚，育有 1 儿 2 女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。
家族史： 否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T ：38 .3 °C P ：68 次 / 分 R ：18 次分 BP ：110 /70 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身
皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮
肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（ d=3mm），对
光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无
肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触
觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前
区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/ 分，心律规整，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包
块，无压痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖
器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。
专科所见： T： ·C， P ：68 次 / 分，R：18 次分， BP：110 /70 mmHg
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肛门位置正常，闭合好，

状物，指套染血。
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初步诊断：
混合痔疮术后出血
医师签名：
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2012-06-12 11:20Am

首次病程记录
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患者

xxx ，男， 00 岁， xxxxxxx