刑事附带民事自诉状样式
自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话
被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话
诉讼请求：
依法追究被告人________的刑事责任；
要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元；
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事实与理由：
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证据和证据来源，证人姓名和住址：
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此致
________人民法院
附：本诉状副本____份
自诉人：__________
____年____月____日
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