产品检验申请表
编号：
HXJ／—2006
申请单位
联系人
地址／
／
产品名称
商 标
型号规格
（等级）
生产单位
任务来源
受检单位
抽样地点
第一联：存 根
检验类别
抽样单编号
样品数量
抽样基数
样品状态
原编号（货号）
／生产日期
抽(到)
抽（送）样者
样日期
检验项目
检验依据
有关技术
参数
判定要求
按标准□ 按有关参数□ 只出数据，不判□
报告送
达方式
自取□ 代寄□
预约出具报告
日期与报告单份数
检验费
发票
收款人
受理人
样品处理
残次领回□ 消耗不退□
0731—5557663，5503957
1．分包情况说明
客户签字确认
备注
2．其他说明
①自送样品仅对来样负责
②凭此单或有效证件领取检验报告
③收到检验报告之日起3月内退样，逾期本局自行处理
产品检验申请表
编号：
HXJ／—2006
申请单位
联系人
地址／
／
产品名称
商 标
型号规格
（等级）
生产单位
任务来源
受检单位
抽样地点
第二联：交 客 户
检验类别
抽样单编号
样品数量
抽样基数
样品状态
原编号（货号）
／生产日期
抽(到)
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