编号 :
工伤认定申请表
申请人 : 单位名称（单位申报） / 申报人姓名（个人申请）
受伤害职工 :
申请人与受伤害职工关系 : 劳动关系（单位申报） / 本人（当事人
申
申请人地址 : 单位注册地址（单位申报） / 申报人身份证地址（个
人申请）
邮政编码：
联系电话 :
填表日期: 年 月 日
职工姓名
身份证号码
家庭地址
工作单位
单位地址
职业、工种
或工作岗位
事故时间
受伤害部位
接触职业病危
害岗位
北京市人力资源和社会保障局
受伤职工
性
出生日期
年 月 日
别
受伤者联系
18 位 联系电话
方式
受伤职工地址 邮政编码 受伤者邮编
受伤职工单位名称 联系电话 单位电话
单位注册地址 邮政编码 单位邮编
受伤职工工种 参加工作时间 年 月 日
年 月 日
诊断时间
年 月 日
受伤部位 职业病名称
接触职业病危
害时间
写明事故时间、事故地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的诊断结果）。
受伤害经过简
述（可附页）：
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
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