临床护理异常事件案例分析与预防课件.ppt

关于临床护理异常事件案例分析与预防
第一页，本课件共有91页
临床护理异常事件案例分析与预防
近年来，患者安全管理被临床工作者广泛接受，通过研究显示，患者的安全问题，通常由多种连锁因素造成的，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取教训。
第二页，本课件共有91页
主要内容
临床护理异常事件分类
案例分析与预防
第三页，本课件共有91页
临床护理异常事件分类
单纯性临床护理失误事件
临床护理不良事件
临床过失
一
三
二
第四页，本课件共有91页
临床护理异常事件分类
临床护理异常事件是指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。
第五页，本课件共有91页
临床护理异常事件分类
临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异中有同。
第六页，本课件共有91页
临床护理异常事件分类
各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性差别， 我们可以用所谓的“冰山理论”来表明。
临床迹近失误
临床无损伤异常事件
临床护理不良事件
临床过失
第七页，本课件共有91页
临床护理异常事件分类
一、单纯性临床护理失误事件
单纯性临床护理失误事件：是指护理人员发生护理差错、疏忽或错误行为，但没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。包括“临床迹近失误”和“临床无损伤异常事件”。
第八页，本课件共有91页
临床护理异常事件分类
一、单纯性临床护理失误事件
两者的共同特征：1、没有给患者造成实质性的事故性损伤；2、本质上等同于护理人员的各种临床护理失误，也包括多种多样的医疗设备功能异常事件；3、不构成临床过失，医疗机构及其护理人员也不承担任何民事责任。
第九页，本课件共有91页
临床护理异常事件分类
一、单纯性临床护理失误事件
两者的差别：1、临床迹近失误行为对于患者的致害过程被拦截或阻断，患者没有承受因护理失误带来的损害；2、在临床无损伤异常事件中，临床护理失误行为对于患者的致害过程未经阻断或制止，患者承受了因失误导致的后果。
第十页，本课件共有91页