药店申请材料.doc

申办材料目录
序号
申办材料
页号
备注
1
筹建申请
2
法定代表人身份证、毕业证、资格证复印件及个人简历
3
企业负责人身份证、毕业证、资格证复印件及个人简历
4
质量负责人身份证、毕业证、资格证复印件及个人简历
5
药监局出具的无违规证明
6
地理位置图、平面布局图
7
核名文件
8
保证书、承诺书、聘书
9
产权证明、租赁合同
10
组织机构职能图
11
质量管理制度目录、设施设备目录
12
供货单位资质〔药品经营许可证、营业执照〕、供货合同、质量保证协议
13
培训考核、安康体检合格证明
14
验收申请
15
审查表
注：所有申报资料实行电子版管理，与纸质材料一同报送。〔此备注打印时删除〕
筹建申请
廊坊市食品药品监视管理局：
为繁荣医药市场经济，方便百姓用药，特申请开办一家药店。具体情况如下：
企业名称：廊坊市XXX区XXX道XXX大药房〔店〕
注册地址：廊坊市XXX区XXX道XX号
法定代表人：XXX
企业负责人：XXX
质量负责人：XXX〔技术职称〕
经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品。
联系人：XXX 联系 ：XXXXXXX
申请人；
申请日期： 年 月 日
注：申请日期在中心申报时填写〔此备注打印时删除〕
法定代表人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
联系
工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
企业负责人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
联系
工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
质量负责人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
联系
工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
〔申请企业名称〕
注册地址与仓库地址地理位置图
北
＃　　　　＃　　　　　　　　　　　　＃　　　　　街
　
　　
XX号
※　　　　　　　　※　　　　　　　　　路
注册地址：******
仓库地址：******
注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地址所在市〔县〕、街〔路〕、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致；5、标明与最近药店的实际距离。
＊＊＊〔申请企业名称〕
经营场所平面布局图
北
　　
　　　　　　　　　　X米　
　　　　　　　
　
x米
经营场所面积：*
注册地址：******
注：1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间；4、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几何形状、布置情况制图；5、经营场所应标明货架、展柜等设施；6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。
保证书
廊坊市食品药品监视管理局：
在企业营业时间内质量管理人一定在职在岗，认真履行职责，加强药品经营质量管理，保证产品质量。



法定代表人：
年 月 日
承诺书
廊坊市食品药品监视管理局：
我承诺：在该企业营业时间内一定在职在岗，认真履行职责，加强药品经营质量管理，保证产品质量。

承诺人：
年 月 日

聘