复印病历委托书怎么写正文.doc

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复印病历委托书怎么写正文
第1篇：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日
第2篇：病历复印委托书
复印病历授权委托书
医院：
本人 （身份证号码 ）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的
（姓名
身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字： （手印）
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受托人签字 （手印）
年 月 日
复印病历授权委托书
医院：
本人 （身份证号码 ）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的
（姓名
身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字： （手印）
受托人签字 （手印）
年 月 日
第3篇：复印病历授权委托书
复印病历授权委托书
【范文一：复印病历授权委托书】
委托人（患者本人）：____________
性别：______
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年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
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____________年______月______日
【范文二：复印病历授权委托书】
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在