工伤赔偿申请书.doc

工伤赔偿申请书申请人: 尹卯文,男、汉族、干部, 1963 年1月 27 日出生, 在五寨县地税局三岔税务所工作, 现住五寨县地税局家属楼 2 栋东单元 401 室。请求事项: 1 、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2 、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 元。事实和理由: 在 2011 年9月 28 日下午 3时 30 分左右,刘文兵所长驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡; 尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后, 经五寨县公安局交警大队认定, 韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为: 1 、左肩部、胸部软组织损伤。 2 、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3 、右侧胸腔积液。 4 、脑外伤综合症。于同年 10月 14 日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害, 导致本人身体和心里受到严重摧残, 致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷, 精神不振, 记忆力急剧下降, 心烦意乱, 时常还有失控现象, 后又经多方医院检查, 医生嘱托还需继续休养治疗, 直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于 2011 年 12月8 日作出( 2011 )第 0012 号WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。综上所述, 恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 元;陪侍费 1800 元; 住院期间生活费、营养费 2500 元; 交通费 267 0 元; 一次工伤性医疗补助金 27800 元; 精神损害抚慰金 1600 0 元,共合计 元。此致申请人:尹卯文 2011 年 12月 25日