帮扶情况统计表
关爱留守儿童活动方案
一、活动主题： “————”酒城乐园欢乐游
二、活动时间 ： 2014 年 5 月 17 日 9:00 —— 11:30
三、活动地点：
四、参加人员 ：孤儿、留守学生、结对帮扶志愿者
五、活动内容
9:00 —— 9:30 在酒城乐园大门口签到 , 填写帮扶情况
统计表；
9:30 —— 9:50 在酒城乐园门口集合，发放入园体验
卷，并作安全提醒；
9:50 —— 11:30 志愿者带领结对小朋友在酒城乐园游
玩。
11:30 在酒城乐园大门口集合，清点人数。
六、活动分工
** 负责通知志愿者， ** 负责通知孤儿。
2、工作人员 8:30 到活动现场。
** 负责志愿者衣服、帽子和爱心储蓄存折现场发放
（为已有爱心存折志愿者填写服务积分） 。
** 负责孤儿签到， ** 负责志愿者签到并发放酒城乐
园体验券。
活动结束后， ** 负责清点孤儿人数， ** 负责清点志
愿者人数。
帮扶情况统计表
姓名
性别
由生年月
学校
班级
监护人 姓名
监护人联 系方式
结对忐愿 者姓名
志愿者 联系方式
志愿者关 爱形式和 次数
（电话慰问或实地走访）
志愿者提 供的关爱 服务
想对志愿 者说的一 句话
帮扶情况统计表
姓名
联系方式
结对孤儿 姓名
联系方式
关爱形式 和次数
（电话慰问或实地走访）
提供的关 爱服务
意见或建
议
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