学生体质健康信息登记表.doc学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
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学生体质健康信息登记表
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学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常展开，学校需要全面认识学生体质状况，以便于增强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生体质健康检查，敬请家长亲密配合。
姓
名
性别
班级
民 族
出生
身份
年代
证号
联系电话
监护人
联系电话
（姓名、称呼）
联系电话
户籍所在地
详尽
地址
能否赞同参加学校
能否参加本
组织的
年度学买卖
正常体育活动
外损害保险
疾病名称、
发病开端日
期及症状
（特别是目
体 前状况）
质
情
况
描 病程记录
述 （就医情
况、医嘱、
不合适参加
哪些活动）
学生署名
家长署名
班主任署名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
备注：
特别体质说明： 1）指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、
伤残及其余可能影响学生活动、出现突发症状或不测状况的疾病、心理疾病等。 2）不合适参加体育运动。
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