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抚恤金（丧葬费）申请表
申
性
籍
年
与
死
请
者
人
别
贯
龄
关
姓
系
名
死亡人姓
性别
籍贯
年龄
岁
名
服务
职
到职日期
部门
称
死亡日期
死亡
死亡原因与执
原因
行公务的关系
请发金额
美金
万
仟
佰
拾
总经理或
经
人
部
董事长
理
事
门
主
主
管
管
附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书
地 证
址
身 字
份 号
年 月 日止
工
资
有无
劳保
元正
申
请
人
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申请 保证书
保证人 今保证 先生（女士）等确系 贵公司故 先生之遗属依国家法规
之规定顺序，具有最优先资格，申领 贵公司发给 ，若有不符情况，致使贵公司遭受损害时，保证人应立即赔偿
一切损失， 并抛弃先诉抗辩权。
此致
公司
保 证 人
身份证字号
住 址 年 月 日
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