项目类别: 项目编号:
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山东省医学会
临床科研专项资金项目 申请书
项目名称：
项目申请单位：
项目负责人：
申请本金额：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
电子信箱：
申请日期：
山东省医学会制
填写说明
1. 请填写本申请书 “一、项目组人员情况 ”至“十二、附件目录。
2. 如为多中心项目， “申请单位”填写负责牵头单位； “项目负责 人”填写项目总负责人。
3. 填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出 足够依据，如：参考文献（包括国内外文献） 、统计报告、政府 文件、院内科内报告等目录。
4. 所有材料一律用纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型 不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。
一、课题组人员情况
、课题负责人简况
姓 名
中文
性别
出生年月
拼音
民族
党派
专业专长
学位
职称
研究生导师
否硕导博士
工作单位及职务
详细通讯地址
邮编
手机号码
单位电话
电子信箱
已承担的科研项目数
国家级
部级
省级
国际合作
企业合作
其他
已获奖的科研成果数
国家奖
省部奖
行业奖
其 他
发表论文情况
国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，限篇以内）
国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，限篇以内）
是否得到过山东省医学会临床医学科研专项资金的支持（项目编号、项目名称、 拨款金额）
、课题组核心人员情况简表
姓名
年龄
专业
职称项工分
单位
联系电话
签名
项 目 负 责 人
项 目 核 心 成 员
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