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学生健康体检表格范例范例范例模板范例范例.docx

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学生健康体检表格范例范例范例模板范例范例.docx编号【,,,,,】
中学生健康体检表
学号学校班级
姓名性别年龄监护人
照
片
既往病史（此栏由班主任如实填写）
病史标志□（1无，0有）
裸眼
右□.□,,,,,,
左□．□
眼
视力
科
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
血压
内
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
科
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其
它）
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
发育
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
情况
脊柱
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
四肢
泌尿
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
外
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
科
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
口腔
科
牙齿
齿缺失（,+,）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（
,）、胆红素（,）

检查者：
检查者：
检查者：
检查者：
检查者：
检查者：

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