丙级病历43条.docx

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容
一、 病案首页
基本要求：准确填写各项，不能空项
缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白）
2、传染病漏报
二、 入院记录
基本要求：
1、 24小时内由住院医师完成；
2、 一般项目齐全；
3、 主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；
4、 现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；
5、 既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；
6、 体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；
7、 有专科或重点检查。
缺陷内容：
1、 缺入院记录或由实习医生代写（含 24 小时内入院、出院
记录、24 小时内的入院死亡记录）
2、 24 小时内未完成入院记录
3、 缺初步诊断
三、 首次病程
基本要求：
首程在入院 8 小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据
及鉴别诊断、诊疗计划。
缺陷内容：
1、 缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
2、 8小时内未完成
四、 病程记录
基本要求：
病危患者每天至少记录 1次；病重患者至少 2天 1次；对病情稳
定的患者至少 3天 1次；病情稳定的慢性患者至少 5天 1次。病程能
及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱
原因。辅 助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交代的病情
及诊治情况及他们的意愿。有 出院前一天病程，内容包括病情变化及
上级医师是否同意出院的意见。
缺陷内容：
1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
2、缺抢救记录
3、未在 6小时内补抢救记录
4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称
5、缺死亡前抢救记录
6、缺交（接）班记录
7、交（接）班记录未在 24 小时之内完成
8、缺转出（入）记录
9、缺死亡讨论记录
五、 上级医师查房记录
基本要求：
上级医师首次查房记录应当于入院 48 小时完成（补充的病史和
体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师
查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少 3天内、病情稳定病人
5天内必须有上级医师查房记录。对 诊断不全、疑难危重病人必须有
高职医师查房记录。
缺陷内容：
1、缺主治医师 48 小时内首次查房记录
2、危重病人缺高职人员查房记录
3、疑难病人缺高职人员查房记录
4、住院 2周以上缺高职人员查房记录
六、 手术病历
基本要求：
手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手 术记录应有术者于术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。缺陷内容：
1、择期手术无术前小结