职工伤亡事故快报标准表格.docx

职工伤亡事故快报标准表格.docx建设系统企业职工伤亡事故快报表
事故发生时间
事故发生的工程名称
事故发生的地点
事故发生的企业（包括总、分包企业）
名 称 经济性质 资质等级 直接主管部门 业别
总包：
分包：
事故伤亡人员：
其中：死亡
人，重伤
人，轻伤
人
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
事故类
年龄
型
事故主要经过及原因初步分析
（必须说明在从事何种工作时
发生的事故）
事故发生后采取的措施及事故控制
的措施：
报告单位（盖章） 报告时间 年 月 日
企业职工伤亡事故调查报告书
企业详细名称：
地
址：
电话：
2.
经济类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：
3.
事故发生时间：
年
月
日
班
时
分
4.
事故地点：
5.
事故类别：
代码：
6.
事故原因：
其中直接原因：
事故严重级别：
伤亡人员情况：
性
年文化
用工
本工种安全教
伤害
伤害
损失
死亡者
姓名
龄程度
工种级别
工龄育情况
部位
程度
工作日
备注
别
形式
死亡原因
本次事故损失工作日总数：
（元）： 其中直接经济损失（元）：
事故详细经过：
事故发生在 车间 工段
班组
（以下为事故状况的详细说明，
其中要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受伤害人或其他人正进行的工作任务或活动，当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全状态，受伤害人或其他人有什么不安全行为，事故发生之前、
之时乃至之后的事件序列，人的伤害是怎样造成的，以及其他必要的说明，要求叙述清楚、文字简炼、书写工整。）
事故的原因：
物的原因
在本次事故中，起因物是
属标准分类中 代码
-1-
起因物的哪一部分存在不安全状态
不安全状态是
属标准分类中 代码
不安全状态与事故的关系
（以下为原因分析补充说明，可包括：环境条件如照明、温度、湿度、噪声、粉尘、浓度等是否对事故的发生起了作用，起了什么作用；如果事故纯系起因物设计缺陷造成，指出其名称、型号、参数、生产厂家、出厂日期、最后检验日期，以及其他必要的说明）
人（受伤害者或其他）的原因在本次事故中，不安全行为是
属标准分类中
不安全行为与事故的关系

代码
受过什么形式的安全教育或安全培训，效果（或成绩）如何；如为特殊作业人员，是否受过专业培训并获得操作证
（以下补充说明产生不安全行为的个人因素，如缺乏知识和技术、不正常的情绪、反应迟钝、疲劳等，以及其他必要的说明）
管理原因
（1）对物的管理
事先是否知道起因物存在着不安全状态
如不知道，为什么
如知道，是否采取了消除隐患的措施
如未采取，为什么
如采取了，是什么措施
这种措施能否消除隐患
对可能引起事故的其他物的不安全状态，事先是否查明
对现场作业条件