护理文书书写规范.doc

. 护理文书书写规范一、执行依据根据卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发【 2010 】 11 号) 卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发【 2010 】7 号) 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发【 2010 】 125 号) 自贡市卫生局《关于在全市医疗机构推行统一表格式护理文书的通知(自卫发【 2010 】 105 号)文件要求制定本规范。二、护理文书书写基本要求护理文书:是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文书包括:体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。(一)护理文书书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(二)应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(三)应当使用中文、医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(四)书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,不留空行。在书写过程中出现错字时, 应当用同色笔双线划在错字上, 保留原纪录清楚、可辨。 1 、同行改错可不签名和时间。如:患者自述心慌不是适,遵医嘱。。。 2、在错字上面改错, 修改人应签名并注明修改时间, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如:患者自述心慌不是适李力 16:00 ,遵医嘱。。。 3、上级护理人员审查修改下级护理人员书写的病历用红色笔修改, 签名, 并注明修改人职称或职务、修改时间。如: 患者自述心慌不是适李力主管护师 16:00 , 遵医嘱。。。(五)应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员签名。实习护理人员、试用期护理人员书写的病历, 应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。(六) 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24 小时制记录。三、体温单(一)体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。(二) 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写; 数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 2、楣栏项目包括: 姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号, 均使用正楷字体书写。年龄应写岁/月/ 天。 3 、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。. (1) 日期: 住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日(如: 2010 - 07 - 29) 。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ,其余只填写日期。(2 )住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。(3 )手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写 14 天,若在 14 天内进行第 2 次手术,在第 2 次手术后第 1 天栏内将第 1 次手术天数作为分母,第 2 次手术天数作为分子填写,以后只填写第 2 次手术天数。如:病人在第 1 次手术后 4 天进行第 2 次手术,应在第 2 次手术后次日栏内填写 1/4 , 以后逐天填写 2、3、4, 连续书写 14天; 如病人在第 2 次手术后 2 天进行第 3 次