定点医疗机构医保管理制度.doc

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定点医疗机构医保管理制度
目录
1、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、医保工作定期总结分析制度
4、医保工作信息反应制度
一、医疗保险管理制度
〔一〕机构管理
1．建立医院医保管理小组，由组长负责〔组长由副院长担任〕，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室〔以下简称“医保科〞〕，并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监视检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏〞，正确及时处理参保病人的投诉〔已设置投诉箱〕，保证医疗保险各项工作的正常开展。
〔二〕医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对?医疗证?、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持?医疗证?、IC卡不符时，应拘留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费〞的原那么。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情
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需要。
5．出院带药严格按规定执行。
〔三〕药房管理制度
1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供给制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，承受监视。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
〔四〕财务管理制度
1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗工程及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
〔五〕信息管理制度
1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调
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3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查效劳器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施
〔一〕、医保工作制度
、城镇居民根本医疗保险各项配套政策和管理方法。不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。
，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的?医疗定点机构效劳协议书?各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
，保证网络平安通畅。
〔每月〕报送各项医疗保险费用执行情况报表。
、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院管理工作。
，考试合格率保证在90%以上。
〔二〕、根本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗工程相符，药品与