幼儿园教职工健康状况管理个人台账.doc

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袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账
姓名： 所在社区： 电话：

是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？
过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？
本人是否有发热情况？
本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？
个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）
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