34-医疗纠纷-医疗投诉登记表
医疗投诉登记表
医疗机构投诉登记表
投诉方式:?来电 ?来访 ?来信 ?其他
投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 患者性别 患者出生日期 住院/门诊号 患者住所地 投诉时间 联系电话 被投诉科室/人员
投诉原因 ?医疗 ?服务 ?管理 ?其他
投诉内容 记录人:
记录时间:
投诉人签字确认: 调查核实情况:
年 月 日 医疗机构领导阅示:
年 月 日 处理结果:
年 月 日 反馈记录:
年 月 日 备注:
年 月 日
年 月 日
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