附件
南开大学幼儿园儿童入园申请表
儿童姓名
性别
民族
出生日期
年
月
日
儿童身体状况
儿童身份证号
儿童户籍地
区
街
母亲身份证号
母亲户籍地
区
街
父亲姓名
工
联
作
系
母亲姓名
单
电
位
话
家庭住址
固定电话
儿童保健手册号（儿童保健手册
14 位条形码）：
幼 保健医提示：请您确保幼儿按时接种，如有漏种请于面试前补齐接种，并准备好儿 加盖验讫章的《儿童预防接种证》 ，以备面试时查验。
成 请如实填写幼儿身体发育情况及心理发展状况，对特殊病例请加以说明：
长
情
况
说
明
家
兹证明
（性别：___，身份证号：_________________ ，
长
职工号： ___________ ）为我单位正式教职工，现职务为 _________ 。其子
单
位
女已到入园年龄，申请到南开大学幼儿园登记入园，请给予协助办理。
证
明
特此证明
及
单位名称 :( 加盖公章 )
意
见
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